Un total de 32 casos de reclamaciones a Prestadores de Servicios de Salud (PSS) por cobro indebido ha atendido la Superintendente de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) en los últimos cinco años, de parte de pacientes afiliados al Seguro Familiar de Salud (SFS).

Los casos han involucrado un monto reclamado de RD$2,330,112, de los cuales se recuperaron RD$2,109,009, según el reporte de Gestión de Casos PQRS, de la Dirección de Aseguramiento en Salud de los Regímenes Contributivos y Planes del Departamento de Supervisión y Vigilancia a las ARS de la Sisalril, al cual tuvo acceso Listín Diario.

El informe que recoge la fecha del primero de enero del 2018 al primero de septiembre del 2023, indica que se recibieron 32 casos de reclamos a prestadores y que los 32 ya fueron cerrados, recuperándose el 90.51% de lo reclamado.

Esta semana, la Sisalril penalizó al Centro Médico Vista del Jardín por cobro indebido de depósito o anticipos a afiliados, con el pago de más de un millón 642 mil pesos como multa, siendo la primera prestadora de Servicios de Salud que recibe sanción de parte del organismo regulador del sistema de seguridad social.

Negación y cobros indebidos

Dentro de las reclamaciones de diferentes índole recibidas por la Sisalril, la negación de cobertura es la primera causa, ocupando el 45% de los casos, seguida de la solicitud de reembolso, revisión de cuenta de clínica, solicitud de cobertura, cobro indebido por parte de la PSS (esta ocupa el 4% del total de casos) y limitación de cobertura.

Además, por conciliación y arbitraje, revisión de cobertura; auditoría, contrato monto pendiente; gestión de cobro por incumplimiento; bloqueo TSS, investigación de cobertura, servicios no pertinentes, accidente de tránsito, suplantación de identidad, entre otros.

Los centros

La mayoría de los establecimientos de salud involucrados en las reclamaciones son clínicas privadas de Santo Domingo y Santiago, además de un hospital de la red pública y un centro de venta de insumos médicos.

“Esa primera sanción por cobro indebido a afiliados es un aviso para todas las clínicas”, advirtió ayer Jesús Feris Iglesias, superintendente de Salud y Riesgos Laborales, quien llamó a los afiliados a acudir a esa entidad cuando en un centro de salud se les quiera cobrar anticipos o depósitos de manera indebida.

El funcionario de la Seguridad Social se refirió a la sanción interpuesta por la Sisalril al Centro Médico Vista del Jardín por cobro indebido de depósito o anticipos a afiliados, con el pago de más de un millón 642 mil pesos como multa, siendo la primera prestadora de Servicios de Salud que recibe sanción de parte del organismo regulador del sistema de seguridad social.

Dijo que ese es un mensaje para que las prestadoras de servicios de salud del país sepan que la Sisalril está vigilante y que hará cumplir las leyes y disposiciones. Aseguró que por el momento no tienen otras denuncias de esa naturaleza, ya que cada caso recibido es evaluado de inmediato.

La resolución DJ-GIS No. 0022-2023, emitida por la Sisalril, otorga un plazo de 10 días hábiles para que el centro de salud proceda a realizar el pago total de la multa ante la Tesorería de la Seguridad Social (TSS).

El cobro de depósito o anticipo para ofrecer atenciones médicas de emergencia es una práctica que tiene años denunciándose en el país y una causa de queja frecuente entre los afiliados al Seguro Familiar de Salud.

La Sisalril informó que se procedió a sancionar, por primera vez desde su creación, a ese centro médico del Distrito Nacional, con una multa ascendente a 101 salarios mínimos, por cobro indebido de depósito o anticipo a dos afiliados al Sistema de Seguridad Social.

Explica que la sanción se estableció mediante dicha resolución, tras encontrar hallazgos suficientes que tipifican la práctica prohibida de solicitar depósitos o pagos anticipados como requisito de acceso a la atención médica, violando así la ley de Seguridad Social y sus normas complementarias.